第 号

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例：特別養護老人ホーム●○荘、ヘルパーステーション◆◆◆

例：社会福祉法人　××会、（株）△▲社

101 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） 102 介護老人保健施設（転換型老健含む） 103 介護療養型医療施設 104 訪問介護事業所（ヘルパーステーション） 105 通所介護事業所（デイサービス） 106 通所リハビリテーション事業所（デイケア） 107 小規模多機能型居宅介護事業所 108 認知症対応型共同生活介護事業所（グループホーム） 109 居宅介護支援事業所 111 養護老人ホーム 112 軽費老人ホーム 113 有料老人ホーム 114 その他の高齢者支援に関する事業所 201 保育所（認可外、へき地保育所含む） 202 児童福祉施設（入所系） 203 児童福祉施設（通所系） 204 その他の児童福祉に関する事業所 301 生活介護事業所（入所系） 302 生活介護事業所（在宅系） 303 療養介護事業所（病院） 304 共同生活介護事業所（ケアホーム） 305 共同生活援助事業所（グループホーム） 306 その他の障害者支援に関する事業所 401 救護施設、更生施設 402 その他の生活保護に関する事業所 501 大学、短期大学（福祉、介護関係学部） 502 専門学校（介護福祉士養成） 503 福祉系高校 504 上記以外の大学、短期大学、専門学校等 601 医療機関（一般、療養病床など） 602 社会福祉協議会（事務局） 603 福祉関連一般企業（福祉機器販売等） 604 地方公共団体、福祉事務所 605 介護・福祉関係で上記に当てはまらない 606 介護・福祉以外の業種で上記に当てはまらない 607 現在は職についていない

例：介護職員、管理者、相談職など

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自宅 勤務先 その他

郵便物送付先を「その他」にした場合、記入して下さい

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社会福祉士 介護支援専門員 保育士 看護師 作業療法士 理学療法士 精神保健福祉士 栄養士 その他

所有資格で「その他」を選んだ場合、記入してください

居住地・勤務地が都道府県を越えて変更になった場合、所属する支部を変更できます。